Vulgarisation Scientifique des résultats de la recherche sur le SIDA / VIH

ACTUALITES ( 26/10/2009 )


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Un vaccin anti-VIH ? Restons prudents

Les résultats de l’étude RV1441 viennent d’être présentés à la communauté scientifique au cours du congrès AIDS Vaccine le mardi 20 octobre à l’Institut Pasteur. En dépit de l’enthousiasme initial2, le vaccin a des effets limités.
L’essai clinique de phase III mené en Thaïlande sur une période de 6 ans a impliqué 16402 volontaires adultes. Deux vaccins, ALVAC®HIV et AIDSVAX® B/E, ont été combinés. Les études menées indépendamment sur chacun d’entre eux indiquaient que le premier provoquait une réponse dans 20 % des cas, tandis que le second entraînait une réponse dans 90 % des cas. Néanmoins, aucun des deux n’était en soi protecteur. L’hypothèse de départ était de les combiner pour les rendre efficaces.

Protocole
Les personnes qui participaient à l’étude et chez qui on a finalement découvert une séropositivité ont été exclues. De même, dans un souci d’objectivité on n’a pas retenu les patients qui n’avaient pas reçu l’ensemble des injections. Cette sélection correspond à l’application de méthodes standardisées dont le but est de réduire les erreurs statistiques (méthodes MIT et PP)3.
L’étude s’est fondée surtout sur les résultats obtenus par la première méthode (MIT). Ces chercheurs ont supposé qu’un nombre d’injections inférieur à 6 pourrait suffire à obtenir un effet vaccinal.

Résultats
Pendant les 6 ans de l’étude, 51 personnes sur 8197 vaccinées ont été infectées par le VIH alors que l’on a constaté 74 infections parmi les 8198 autres participants qui avaient reçu un placebo. Le vaccin combiné a ainsi permis une réduction de 31 % du risque relatif de transmission (selon la méthode MIT). Cette différence a été qualifiée de statistiquement significative. De plus, Le vaccin apparaît sans danger et il est bien toléré. L'étude montre cependant que la protection diminue progressivement.
Un des objectifs de l’étude était de déterminer l’existence éventuelle d’une protection chez les personnes ayant contracté une infection malgré leur vaccination. Les chercheurs s'attendaient à observer une charge virale plus faible chez ces personnes. Pourtant, cette hypothèse s'est avérée fausse : les analyses de sang ont indiqué une charge virale comparable chez tous les participants infectés en cours d’étude, qu’ils aient reçu le vaccin ou non.

Portée de l’étude
Bien que l’étude ait été menée à très grande échelle, on doit émettre aujourd’hui quelques réserves.
Pour bien conduire cet essai thérapeutique, il faudrait idéalement observer deux groupes aux comportements parfaitement identiques. Chaque personne s’exposerait ainsi aux mêmes risques, adopterait les mêmes conduites, et les résultats seraient parfaitement comparables. Il est évident qu’une telle observation est pratiquement impossible. Pour s’en rapprocher les statisticiens ont pour seul recours des enquêtes menées auprès des individus pour vérifier l’homogénéité des comportements. On comprend donc qu’en l’occurrence, des enquêtes qualitatives approfondies et nombreuses se seraient avérées nécessaires. Il semble que ces chercheurs n’aient eu la liberté d’accomplir ces enquêtes en nombre suffisant.
Cette limite est d’autant plus sensible que l’on raisonne sur des pourcentages minimes. Les chiffres sont tels que quelques infections supplémentaires chez les participants vaccinés, auraient pu rendre non significatives les différences observées entre les deux groupes4.
Les conclusions de cet essai se fondent sur la valeur p du test statistique égale à 0,039. Celle-ci est tout juste inférieure à la valeur limite (0,05) pour laquelle les résultats sont significatifs. Cette valeur pourrait donc s’avérer trop élevée pour assurer l'efficacité d'un vaccin en général, surtout lorsque le nombre d'infections est très faible.
D’autres réserves doivent être formulées. Le vaccin combiné a été spécialement conçu et testé pour agir contre les souches du VIH répandues en Thaïlande (sous-types B et E). Ces souches sont relativement homogènes et n’ont pas muté au contact d’antiviraux. On ne sait pas si ce vaccin peut être efficace dans des régions du monde où d'autres sous-types viraux sont courants et sur des souches ayant déjà développées des résistances aux traitements.
Enfin, ce test vaccinal pratiqué essentiellement chez des personnes hétérosexuelles apporte des résultats relatifs à un mode de transmission par voie vaginale, mais les résultats pourraient être différents si la contamination se faisait par d’autres voies (rapports anaux ou contamination sanguine).

Intérêt vaccinal
A ce jour, une protection de 31% parait trop faible pour espérer une campagne de vaccination à grande échelle5. Ces premiers résultats restent en dessous des normes d'homologation d'un vaccin. On peut craindre aussi que l’existence d’un vaccin partiellement protecteur puisse provoquer un changement des comportements à risque6. Si on utilisait un vaccin partiellement efficace, comme celui-ci, il reviendrait aux autorités sanitaires de s’assurer que les comportements de protection restent les mêmes, et cela jusqu’à l’obtention d’un vaccin parfait.

Perspectives
La transmission du VIH répond à une série de facteurs complexes dont plusieurs sont mal compris. Ce modèle de vaccination, du fait de l’absence de résultats sérologiques positifs, n'apporte pas d'élément direct à la recherche sur le vaccin thérapeutique à destination des personnes séropositives. L’observation de ces patients ne permet pas de comprendre précisément les mécanismes de stimulation de la réponse immunitaire. Ce présent travail aura mis en évidence un possible rôle synergique entre plusieurs vaccins. Les pistes de recherche reposent du côté des immunogènes induisant les plus forts taux de réponse, comme ceux de l'essai ANRS VAC 18 dont les résultats indiquent une réponse chez 70% des volontaires7.
Les difficultés rares posées par le VIH et les résultats obtenus ici indiquent, comme l’a souligné le Professeur Jean-François Delfraissy8, que les chercheurs ne peuvent faire l’économie de comprendre les aspects fondamentaux de la fonction immunitaire anti-VIH. Au-delà des essais empiriques, il faut mobiliser des connaissances de fond pour étayer les résultats obtenus et les rationaliser. Avant d’opérer des expériences à si grande échelle on doit d’abord mieux comprendre les interactions originales du VIH avec le système immunitaire, et plus particulièrement la façon dont le virus réussit à le mettre hors d'état. C’est l’innovation et la coopération qui devraient permettre d’obtenir des résultats concluants à long terme.
Cette critique est d’autant plus justifiée que ce ne sont pas 16 000 cobayes que l’on a observés ici, mais des personnes. Tous les chercheurs doivent avoir cette distinction à l’esprit. L'auteur principal de l'étude, le Docteur Supachai Rerks-Ngarm, rappelle toutefois que le futur vaccin ne saurait être considéré comme le remède miracle, mais plutôt comme un outil biomédical supplémentaire de prévention.
Néanmoins, l'Entreprise mondiale pour un vaccin contre le SIDA propose de mettre sur pied un groupe d'experts chargés de réfléchir aux questions éthiques soulevées par ces études de phase III.

Références :
1 Conférences disponibles en ligne : Lien Direct
Publication : Supachai Rerks-Ngarm, M.D., Punnee Pitisuttithum, coll and Jerome H. Kim, M.D. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. The new England journal of medicine, 10.1056/nejmoa0908492.
2 Lettre d’actualité Sidablog : Peut-être un vaccin ?
3 La méthode MIT (modified Intention-to-treat) implique d'exclure des résultats les personnes participant à l'étude s'avérant déjà séropositives . Une autre méthode d’étude des résultats, PP (Per Protocol), exclut les sujets n'ayant pas reçu l’ensemble des injections (6 au total). Ces méthodes donnent des résultats cohérents mais plus faibles dans le second cas.
4 Selon Jon Cohen, Science, 2 OCT 2009 VOL 326, Surprising AIDS Vaccine Success Praised and Pondered
5 la protection conférée dure trois ans selon les données disponibles actuellement.
6 A noter que les comportements à risque ont été très peu nombreux parmi les participants de l'étude, les auteurs n'ont pas observé de phénomène de désinhibition. Les prostituées enrôlées dans l'étude faisaient état d'une utilisation du préservatif à 90%. Mais le cas est différent puisque aucun effet protecteur n’était connu alors.
7 Les résultats de l’essai ANRS VAC 18 ont été présentés lors de la conférence AIDS Vaccine 2009.
8 Directeur de l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida.

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